23-jähriger Patient mit Halsschmerzen und progredienter Lymphknotenschwellung - Die Innere Medizin

Anamnese

Ein 23-jähriger Berufssoldat, der sich in Vorbereitung auf einen Afghanistan-Einsatz befand, erkrankte Anfang Juni 2008 akut mit hohem Fieber bis 40°C und starken Halsschmerzen. Er bemerkte eine zunehmende Schwellung der zervikalen Lymphknoten – v. a. der rechten Halsseite – und litt unter starkem Nachtschweiß.

Unter dem Verdacht auf eine Tonsillitis wurde der Patient ambulant mit einem β-Laktamantibiotikum (Ampicillin/Sulbactam) behandelt. Darunter kam es zu einer weiteren Progredienz der derben und deutlich druckdolenten Lymphknotenschwellung, welche rechts eine Größe von 8×7 cm erreichte.

Unter dem dringenden Verdacht auf ein Non-Hodgkin-Lymphom wurde er Mitte Juni 2008 in eine hämatologische Klinik eingewiesen. Bei der Lymphknotenexstirpation zeigte sich intraoperativ eine weit nach nuchal reichende Abszesshöhle, aus der sich schwallartig Eiter entleerte. Daraufhin erfolgte die Verlegung in die Infektiologie mit der Diagnose „Abszedierende Lymphadenitis zervikal rechts unklarer Genese“.

Auslandsaufenthalte, Tierkontakte bzw. -bisse und Risikosexualkontakte wurden verneint. Es bestanden keine nennenswerten Vorerkrankungen.

Klinische Befunde

Wir sahen einen 23-jährigen, 193 cm großen, 77 kg schweren Patienten mit athletischem Habitus. Der Blutdruck betrug bei Aufnahme 110/80 mmHg. Der Puls lag bei 80/min.

Rechts zervikal fand sich eine ausgeprägte 7×8 cm messende Lymphknotenschwellung sowie eine ca. 2 cm lange sezernierende Wunde nach operativer Lymphknotenentfernung. Auch links zervikal waren vergrößerte Lymphknoten von ca. 2×2 cm Größe palpabel. Der Oropharynx war stark gerötet, die rechte Tonsille war vergrößert, gerötet und zerklüftet. Der übrige Status war unauffällig.

Diagnostik

Klinische Chemie

Die Entzündungsparameter waren nur leicht erhöht:

• CRP 53,8 mg/l (<5 mg/l),

• Leukozyten 12,8 Gpt/l (<9,8 Gpt/l),

• BSG 61 mm/h (<15 mm/h),

• Prokalzitonin: nicht nachweisbar.

Im Normbereich lagen Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin, ALAT, ASAT, alkalische Phosphatase, γ-GT, Bilirubin, TSH, Quick-Wert, PTT, Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozyten, Thrombozyten und ACE.

Mikrobiologische Diagnostik

Die bakterielle Kultur des intraoperativ gewonnenen Abstrichs blieb steril, ebenso die abgenommenen Blutkulturen.

Infektionsserologie

Bei bereits deutlich erhöhten EBNA-IgG-Antikörpern >600 U/ml (Normbereich <20 U/ml) sowie negativen EB-VCA-IgM-Antikörpern bestand ein Zustand nach abgelaufener Ebstein-Barr-Virus- (EBV-) Infektion. Die Zytomegalievirus- (CMV) und Toxoplasmoseserologie waren nicht reaktiv. Der HIV-Test und der Tuberkulinhauttest blieben negativ.

Abdomensonographie

Die Milz war mit 12×5 cm vergrößert. Ansonsten war die Abdomensonographie unauffällig. Insbesondere fanden sich keine intraabdominellen Lymphome.

Röntgenthoraxbild

Das Röntgenbild von Herz und Lunge zeigte keine Auffälligkeiten.

Histologischer Befund des zervikalen Lymphknoten

Der histologische Befund des exstirpierten Lymphknotens zeigte ausgeprägte Befunde einer retikulohistiozytären abszedierenden Lymphadenitis und Perilymphadenitis. Anhaltspunkte für Malignität bestanden nicht (Abb. 1, Abb. 2).

Mikroabszess mit zentraler Nekrose (Stern) und Begrenzung durch radiär ausgerichtete Epitheloidzellen und Histiozyten (Pfeile, HE-Färbung, Vergr. 1:10)

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Übersichtsaufnahme: neben reaktiven Keimzentren herdförmiger Mikroabszess (Stern) und Perilymphadenitis (HE-Färbung, Vergr. 1:4)

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Weiterführende Diagnostik

Mit dieser speziellen Form der Lymphadenitis sind nur wenige Krankheitsbilder assoziiert. Aufgrund dieses wegweisenden Befundes erfolgte schließlich die Bestimmung der Serologie für Bartonella henselae und Francisella tularensis. Das Resultat zeigte einen Normalbefund für Bartonella-henselae-Antikörper (IgM 1:<20, IgG 1:64), aber eine deutliche Erhöhung der Antikörper gegen Francisella tularensis (IgM 624 U/ml, IgG 496 U/ml), dem Erreger der Hasenpest – der Tularämie.

Im Wundabstrich konnte im Konsiliarlabor für Tularämie in München mittels Real-time- sowie mittels konventioneller Polymerasekettenreaktion (PCR) für Francisella tularensis spezifische DNA nachgewiesen werden. Die Subspeziesdifferenzierung mittels 30bp-Deletions-PCR ergab Francisella tularensis holarctica.

Eine Verlaufskontrolle der Serologie nach 18 Tagen zeigte einen deutlichen Titeranstieg: Francisella-tularensis-IgM 3240 U/ml, -IgG 1860 U/ml.

Diagnose

• Oropharyngeale Tularämie durch Francisella tularensis holarctica

Therapie und Verlauf

Unter der Therapie mit Ciprofloxacin 500 mg 2-mal täglich p.o. kam es zu einem langsamen Abklingen der Symptomatik und einer allmählichen Wundheilung. Nach 3-wöchiger Therapie war die Wunde abgeheilt (Abb. 3), das CRP normalisiert und der Patient beschwerdefrei.

Abgeheilte Narbe zervikal (Oktober 2008)

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Differenzialdiagnostik der Tularämie

Der beschriebene Fall macht deutlich, dass die Tularämie aufgrund ihres seltenen Vorkommens in Deutschland differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bereitet. Früher war diese Erkrankung häufiger [8]. Heute ist sie so selten geworden, dass primär nicht daran gedacht wird, obwohl die serologische Diagnostik unproblematisch wäre.

Die Differenzialdiagnostik unklarer Lymphknotenschwellungen ist vielfältig. Sie reicht von lokalen oder systemischen Infektionen über Systemerkrankungen bis hin zu Malignomen. Bei unklaren Lymphknotenschwellungen sollte an bakterielle Abszesse durch Staphylokokken und Streptokokken, an virale Erkrankungen wie HIV-, CMV- oder EBV-Infektionen gedacht werden. Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind Toxoplasmose, Tuberkulose, Brucellose, die Katzen-Kratz-Krankheit, sowie die Sarkoidose, das Lymphom oder Metastasen eines anderen Primärtumors [2].

Wegweisend war in o. g. Fall der histologische Befund. Mit der beschriebenen retikulohistiozytär-abszedierenden Lymphadenitis sind nur sehr wenige Krankheitsbilder assoziiert. In Frage kommen die Yersiniose, die aber abdominelle Lymphknotenschwellungen verursacht, das Lymphogranuloma venereum mit inguinalem Befall, die Aspergillose, die Bartonellose oder die Tularämie.

Wenn an die Diagnose gedacht wird, ist der serologische Nachweis einfach

Wenn an die Diagnose gedacht wird, ist der serologische Nachweis mit zwei Serumpaaren die einfachste Methode [3, 8]. Der kulturelle Nachweis gelingt bei einer Routineuntersuchung in der Regel nicht, da besondere Kulturbedingungen für Francisella tularensis notwendig sind.

Übertragungswege

Bei der Verdachtsdiagnose Tularämie gelten im Labor erhöhte Sicherheitsvorschriften, da es sich um einen hochpathogenen Erreger der BSL-3-Stufe handelt [7]. Die erhöhte Risikoeinstufung des Erregers begründet sich durch leichte Aerosolbildung bei der Kultivierung. Bei Erwägung dieser Differenzialdiagnose muss das Labor in Kenntnis gesetzt werden.

Der Erreger Francisella tularensis ist einer der infektiösesten Erreger, die weltweit bekannt sind und kommt ausschließlich in der nördlichen Hemisphäre vor. Lediglich 25 Bakterien der Subspezies tularensis reichen aus, um als Aerosol eine Erkrankung zu verursachen [1, 7, 8]. Aus diesem Grund wurde dieser Erreger in den 1950er Jahren in den USA ein bioterroristischer Kampfstoff. Die für den Menschen bedeutsamen Reservoire sind Nager, Hasen und Kaninchen sowie Insekten.

Die Übertragungswege sind sehr vielfältig. Der Erreger kann durch den Biss eines erkrankten Tieres, durch Kontakt mit infektiösem Tiermaterial, durch Ingestion von kontaminiertem Wasser oder nicht ausreichend erhitztem infiziertem Wild, durch Inhalation eines Aerosols oder kontaminierten Staubs, aber auch durch Insektenstiche aufgenommen werden. Unser Patient infizierte sich wahrscheinlich im Rahmen einer militärischen Übung im Leipziger Umland durch Ingestion oder Inhalation von mit Hasenkot kontaminiertem Wasser.

Eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung ist nicht bekannt [8]. Daher gelten im Gegensatz zum Laborpersonal für das behandelnde Personal keine Vorsichtsmaßnahmen, die über die immer gültigen Standardhygienemaßnahmen hinausgehen. Auch eine Isolierung des Patienten ist nicht notwendig. Meldepflicht besteht für den Arzt bei Erkrankung und Tod an Tularämie nach § 6 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) sowie für das Labor bei direktem oder indirektem Erregernachweis von Francisella tularensis nach § 7 des IfSG an das zuständige Gesundheitsamt.

Verlauf

Je nach Art der Übertragung und Subspezies kommt es zu sehr unterschiedlichen klinischen Verläufen. Die Inkubationszeit beträgt 3–5 Tage. Allen Krankheitsbildern gleich ist der plötzliche Beginn mit hohem Fieber.

Am häufigsten (95%) sind die ulzeroglanduläre und glanduläre Verlaufsform bei Inokulation der Erreger über die Haut. Hier kommt es bei 45% zu einer Eschar an der Eintrittspforte und zu lokaler Lymphadenopathie [5, 8]. Seltener – wie in unserem Fall – beobachtet man die oropharyngeale Form, die durch Ingestion oder Aufnahme des Erregers durch Aerosole zustande kommt und mit Pharyngitis und zervikaler Lymphknotenschwellung einhergeht. Eine Rarität ist eine Pneumonie durch Francisella tularensis. Ebenso selten beobachtet man die okuloglanduläre Form durch Einbringen des Erregers in die Augen.

Letale Verläufe sind zu beobachten

Letale Verläufe mit Pneumonien und Acute Respiratory Distress Syndrome sowie Septikämien mit disseminierter intravasaler Gerinnung und Multiorganversagen sind bei der Subspezies Francisella tularensis tularensis im Gegensatz zur Subspezies holarctica häufiger zu beobachten [8]. Im Dezember 2005 starb in Südhessen ein Jäger an dieser Erkrankung [4].

Therapie

Zur antibiotischen Therapie der Tularämie kommen laut Literatur [8] Streptomycin, Gentamicin, Doxycyclin und Ciprofloxacin in Frage. Gentamicin und Streptomycin scheiden aufgrund des Nebenwirkungsprofils als Mittel der ersten Wahl aus. Doxycyclin wirkt nur bakteriostatisch und ist daher dem Ciprofloxacin pharmokologisch unterlegen. Ciprofloxacin hat für diesen Erreger die niedrigste minimale Hemmkonzentration, wirkt bakterizid und ist damit heute das Mittel der ersten Wahl [8].

Die Tularämie ist eine seltene Erkrankung, deren Prävalenz aber wieder im Ansteigen zu sein scheint (Abb. 4). In über 30 Jahren von 1974 bis 2005 gab es in Sachsen nur einen einzigen Fall von Tularämie, in ganz Deutschland waren es in der gleichen Zeit nur 91 Fälle. Im Jahr 2007 jedoch trat die Hasenpest mit 21 Fällen in Deutschland gehäuft auf [6].

Fallzahlen an Tularämie in Deutschland 1998 bis 2009 (Robert Koch-Institut)

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Die Tularämie sollte in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Die Diagnose kann in der Regel nur durch gezielte Labordiagnostik gestellt werden. Ohne adäquate antibiotische Therapie kann die Erkrankung je nach Subspezies des Erregers in bis zu 33% der Fälle letal enden [8].

Authors

1. E. Capka

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2. M. Roch

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3. M. Ritter

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4. U. Stölzel

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