RU2743201C1 - Method of conversion of laparoscopic tubovariectomy with purulent tuboovarian formation - Google Patents

FIELD: medicine; gynecology.

SUBSTANCE: in the conditions of carboxyperitoneum 12 mm Hg, video laparoscopy and assessment of inflammatory changes in the pelvic organs are performed. With severe inflammatory changes, the impossibility of intracorporeal isolation of tuboovarian formation, fallopian tube and ovary, a horizontal mini-access is performed in the suprapubic area with a length of 7-8 cm. A mini-access device is installed in the wound, containing a wound retractor and a cover with a diaphragm for inserting the surgeon's hand. The operation is continued under the conditions of a carboxyperitoneum of 12 mm Hg under video laparoscope control. With the fingers of the left hand, the surgeon extracts the tuboovarian formation, the fallopian tube, and the ovary from the infiltrate. With the right hand, coagulation and intersection of the ligaments of the fallopian tube and ovary are performed and the fallopian tube is crossed with endoscopic scissors. Then sanitization and drainage of the pelvis is performed, the surgeon's hand is removed from the abdominal cavity. The tuboovarian formation, together with the fallopian tube and ovary, is removed from the abdominal cavity through an access device, the access device is removed from the mini-access wound, the wound is sutured in layers.

EFFECT: method allows speeding up the stage of isolation of tuboovarial formation in conditions of pronounced inflammatory-infiltrative changes, maintaining good visualization, reducing duration of the operation, providing prevention of intra-abdominal intra- and postoperative complications, can be carried out immediately and is less traumatic.

1 cl, 4 dwg, 2 ex

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и может быть использовано при удалении придатков матки и тубоовариальном образовании.The invention relates to medicine, namely to gynecology and can be used when removing the uterine appendages and tubo-ovarian education.

Известен способ конверсии лапароскопического доступа при тубовариоэктомии путем выполнения лапаротомии (Савельева Г.М., Федоров И.В. Лапароскопия в гинекологии. - М.: Гэотар, 1999. - С. 65-66). Недостатками этого способа является повышенная травматизация передней брюшной стенки и ухудшение косметического результата вмешательства, высокий риск развития раневых осложнений и послеоперационной вентральной грыжи, увеличение продолжительности оперативного вмешательства.A known method of converting laparoscopic access with tubovariyectomy by performing laparotomy (Savelyeva GM, Fedorov IV Laparoscopy in gynecology. - M .: Geotar, 1999. - S. 65-66). The disadvantages of this method are increased trauma to the anterior abdominal wall and deterioration of the cosmetic result of the intervention, a high risk of wound complications and postoperative ventral hernia, and an increase in the duration of surgery.

Мануально-ассистированные лапароскопические операции при удалении маточной трубы и яичника в литературе не описаны.Manual-assisted laparoscopic operations for removal of the fallopian tube and ovary are not described in the literature.

Назначение изобретения состоит в совершенствовании техники конверсии доступа при выполнении лапароскопической тубовариоэктомии за счет использования руки хирурга с применением мануальных приемов для упрощения выделения маточной трубы и яичника с сохранением хорошей визуализации и малой травматичности присущей лапароскопическому доступу.The purpose of the invention is to improve the technique of conversion of access when performing laparoscopic tubovarioctomy by using the surgeon's hand using manual techniques to simplify the isolation of the fallopian tube and ovary while maintaining good visualization and low trauma inherent in laparoscopic access.

Назначение изобретения достигается способом конверсии лапароскопической тубовариоэктомии при гнойном тубоовариальном образовании. В условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. проводят видеолапароскопию и оценку воспалительных изменений органов малого таза. При выраженных воспалительных изменениях, невозможности интракорпорального выделения тубоовариального образования, маточной трубы и яичника выполняют горизонтальный мини-доступ в надлобковой области длиной 7-8 см. Осуществляют установку устройства доступа в рану мини-доступа, содержащего раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. под контролем видеолапароскопа с использованием эндоскопических инструментов и мануальной ассистенции. Пальцами левой руки хирург выделяет тубоовариальное образование, маточную трубу и яичник из инфильтрата, правой рукой производят коагуляцию и пересечение связок маточной трубы, яичника и пересекают маточную трубу эндоскопическими ножницами. Далее выполняют санацию и дренирование малого таза, руку хирурга извлекают из брюшной полости, тубоовариальное образование вместе с маточной трубой и яичником удаляют из брюшной полости через устройство доступа, устройство доступа извлекают из раны мини-доступа, рану послойно ушивают.The purpose of the invention is achieved by the method of conversion of laparoscopic tubovariyectomy with purulent tubo-ovarian formation. Under conditions of carboxyperitoneum 12 mm Hg. conduct video laparoscopy and assessment of inflammatory changes in the pelvic organs. In case of severe inflammatory changes, the impossibility of intracorporeal isolation of the tubo-ovarian formation, fallopian tube and ovary, a horizontal mini-access is performed in the suprapubic region 7-8 cm long.A mini-access device is installed into the wound, containing a wound retractor and a cover with a diaphragm for inserting the surgeon's hand ... The operation is continued under conditions of carboxyperitoneum 12 mm Hg. under the control of a video laparoscope using endoscopic instruments and manual assistance. With the fingers of his left hand, the surgeon separates the tubo-ovarian formation, the fallopian tube and the ovary from the infiltrate, with the right hand, coagulation and transection of the ligaments of the fallopian tube and the ovary are performed and the fallopian tube is cut with endoscopic scissors. Next, sanitation and drainage of the small pelvis is performed, the surgeon's hand is removed from the abdominal cavity, the tubo-ovarian formation together with the fallopian tube and ovary are removed from the abdominal cavity through the access device, the access device is removed from the mini-access wound, the wound is sutured in layers.

Новизна изобретения:The novelty of the invention:

• Проводят видеолапароскопию и оценку воспалительных изменений органов малого таза. При выраженных воспалительных изменениях, невозможности эндоскопически мобилизовать тубооварильное образование либо дифференцировать связки маточной трубы и ячиника выполняют горизонтальный мини-доступ над лобком длиной 7-8 см. Осуществляют установку устройства доступа, включающего раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга, обеспечивающего герметичность брюшной полости и защиту краев раны. Введение руки через доступ длиной 7-8 см позволяет отказаться от широкой лапаротомии и снизить травматичность доступа, а также обеспечивает выполнимость данной методики при любой степени ожирения и любых инфильтративно-воспалительных изменения придатков матки с сохранением хорошей визуализации.• Conduct video laparoscopy and assessment of inflammatory changes in the pelvic organs. With pronounced inflammatory changes, the impossibility of endoscopically mobilizing the tubo-ovarian formation or differentiating the ligaments of the fallopian tube and ovary, a horizontal mini-access is performed above the pubis 7-8 cm long.An access device is installed, including a wound retractor and a cover with a diaphragm for the introduction of the surgeon's hand, which ensures the tightness of the abdominal cavities and protection of the edges of the wound. The introduction of a hand through an access 7-8 cm long allows you to abandon a wide laparotomy and reduce the invasiveness of the access, and also ensures the feasibility of this technique for any degree of obesity and any infiltrative-inflammatory changes in the uterine appendages while maintaining good visualization.

• Левой рукой хирург производит выделение маточной трубы и яичника с образованием из инфильтрата, правой рукой с помощью биполярного эндоинструмента, выполняют электрокоагуляцию и пересечение связок маточной трубы и яичника с отсечением маточной трубы от матки, производят санацию, дренирование малого таза. С помощью мануальной ассистенции появляется возможность выделения тубоовариального образования и придатков матки из плотного инфильтрата, повышается безопасность за счет наличия тактильных ощущений у хирурга, тем самым ускоряется данный этап операции и минимизируется риск повреждений прилежащих к инфильтрату органов брюшной полости.• With his left hand, the surgeon separates the fallopian tube and ovary with the formation of the infiltrate, with the right hand using a bipolar endoinstrument, electrocoagulation and transection of the ligaments of the fallopian tube and ovary, cutting off the fallopian tube from the uterus, perform sanitation and drainage of the small pelvis. With the help of manual assistance, it becomes possible to isolate the tubo-ovarian formation and uterine appendages from the dense infiltrate, increases safety due to the presence of tactile sensations in the surgeon, thereby accelerating this stage of the operation and minimizing the risk of damage to the abdominal organs adjacent to the infiltration.

• Руку хирурга извлекают из брюшной полости, тубоовариальное образование и придатки матки удаляют из брюшной полости через устройство доступа, устройство доступа извлекают из раны, рану доступа послойно ушивают. Использование устройство доступа позволяет предотвратить инфицирование раны в условиях гнойного тубоовариального образования.• The surgeon's hand is removed from the abdominal cavity, the tubo-ovarian mass and uterine appendages are removed from the abdominal cavity through the access device, the access device is removed from the wound, the access wound is sutured in layers. The use of the access device prevents wound infection in conditions of purulent tubo-ovarian formation.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических результатов:The use of the proposed method in clinical practice allows achieving several technical results:

1. За счет мануальной ассистенции достигается возможность и ускоряется этап выделения тубоовариального образования в условиях выраженных воспалительно-инфильтративных изменений.1. Due to manual assistance, the possibility is achieved and the stage of isolation of tubo-ovarian formation is accelerated in conditions of pronounced inflammatory-infiltrative changes.

2. За счет использования лапароскопической техники сохраняется хорошая визуализация зоны хирургического интереса и возможности обзора брюшной полости.2. Due to the use of laparoscopic technique, good visualization of the area of surgical interest and the ability to view the abdominal cavity are preserved.

3. Уменьшается продолжительность операции, обеспечивается профилактика внутрибрюшных интра- и послеоперационных осложнений.3. The duration of the operation is reduced, the prevention of intra-abdominal intra- and postoperative complications is ensured.

4. Предложенный способ конверсии может осуществляться немедленно и является малотравматичным.4. The proposed conversion method can be carried out immediately and is less traumatic.

Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг. 1 - Фиг. 4.The invention is illustrated by the diagrams shown in FIG. 1 to FIG. four.

На Фиг. 1 представлена проекция мини-доступа относительно матки с придатками.FIG. 1 shows a projection of the mini-access relative to the uterus with appendages.

На Фиг. 2 представлен этап введения руки хирурга через устройство доступа в надлобковой области.FIG. 2 shows the stage of introduction of the surgeon's hand through the access device in the suprapubic region.

На Фиг. 3 представлено устройство доступа, включающее раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга в брюшную полость.FIG. 3 shows an access device including a wound retractor and a cover with a diaphragm for inserting the surgeon's hand into the abdominal cavity.

На Фиг. 4 представлен этап мануальной ассистенции при пересечении маточной трубыFIG. 4 shows the stage of manual assistance when crossing the fallopian tube

На Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 4 показано: мини-доступ 1, эндоскопический инструмент 2, видеолапароскоп 3, матка 4, маточная труба 5, яичник 6, тубоовариальное образование 7, устройство доступа 8, рука хирурга 9, раневой ретрактор 10, крышка с диафрагмой 11, эндоскопические ножницы 12.FIG. 1, Fig. 2, Fig. 3, FIG. 4 shows: mini-access 1, endoscopic instrument 2, video laparoscope 3, uterus 4, fallopian tube 5, ovary 6, tubo-ovarian mass 7, access device 8, surgeon's hand 9, wound retractor 10, cover with diaphragm 11, endoscopic scissors 12.

Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.

Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного - с приподнятым на 30 градусов ножным концом и опущенным головным концом операционного стола. Постоянное внутрибрюшное давление 12 мм рт.ст. Проводят видеолапароскопию и оценку воспалительных изменений органов малого таза. При выраженных воспалительных изменениях, невозможности интракорпорального выделения тубоовариального образования 7 Фиг. 1, маточной трубы 5 и яичника 6 Фиг. 1 выполняют горизонтальный мини-доступ 1 Фиг. 1 в надлобковой области длиной 7-8 см. Осуществляют установку устройства доступа 8 Фиг. 2 в рану мини-доступа 1, включающего раневой ретрактор 10 и крышку с диафрагмой 11 Фиг. 3 для введения руки хирурга 9 Фиг. 2, обеспечивающего герметичность брюшной полости и защиту краев раны. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. под контролем видеолапароскопа 3 Фиг. 1 с использованием эндоскопических инструментов 2 Фиг. 1. Пальцами левой руки 9 хирург выделяет тубоовариальное образование 7, маточную трубу 5 и яичник 6 из инфильтрата. Затем производят коагуляцию и пересечение связок маточной трубы 5, яичника 6 и пересекают маточную трубу 5 эндоскопическими ножницами 12 Фиг. 4. Затем выполняют санацию и дренирование малого таза. Руку хирурга 9 извлекают из брюшной полости, тубоовариальное образование 7 вместе с маточной трубой 5 и яичником 6 удаляют из брюшной полости через устройство доступа 8, которое извлекают из раны мини-доступа 1, рану послойно ушивают.The operation is performed under combined endotracheal anesthesia. The position of the patient is with the leg end raised by 30 degrees and the head end of the operating table lowered. Constant intra-abdominal pressure 12 mm Hg. Video laparoscopy and assessment of inflammatory changes in the pelvic organs are performed. With pronounced inflammatory changes, the impossibility of intracorporeal isolation of tubo-ovarian formation 7 Fig. 1, fallopian tube 5 and ovary 6 FIG. 1 perform horizontal mini-access 1 FIG. 1 in the suprapubic region 7-8 cm long. The access device is installed 8 FIG. 2 into the wound of a mini-access 1, which includes a wound retractor 10 and a cover with a diaphragm 11 FIG. 3 for insertion of the surgeon's hand 9 FIG. 2, ensuring the tightness of the abdominal cavity and protection of the wound edges. The operation is continued under conditions of carboxyperitoneum 12 mm Hg. under the control of a video laparoscope 3 FIG. 1 using endoscopic instruments 2 FIG. 1. With the fingers of the left hand 9, the surgeon separates the tubo-ovarian mass 7, the fallopian tube 5 and the ovary 6 from the infiltrate. Then produce coagulation and transection of the ligaments of the fallopian tube 5, ovary 6, and the fallopian tube 5 is crossed with endoscopic scissors 12 Fig. 4. Then perform sanitation and drainage of the small pelvis. The surgeon's hand 9 is removed from the abdominal cavity, the tubo-ovarian formation 7 together with the fallopian tube 5 and the ovary 6 are removed from the abdominal cavity through the access device 8, which is removed from the mini-access wound 1, the wound is sutured in layers.

Клинический пример №1.Clinical example No. 1.

Пациентка А., 41 год, госпитализирована в отделение общей хирургии НГКБ №29 г. Новокузнецка 21.11.2019 с диагнозом: пельвиоперитонит подозрение на острый аппендицит. Длительность заболевания 48 часов. Индекс массы тела 33,8 кг/м². Под эндотрахеальным наркозом первый троакар введен параумбиликально. Под видеоконтролем в левой и правой подвздошных областях введены два 5 мм троакара. Постоянное внутрибрюшное давление 12 мм рт.ст. При панорамном обзоре в малом тазу гнойный выпот 100 мл. Червеобразный отросток не изменен, аспирирован гной, санация малого таза, матка гиперемирована, несколько увеличена, слева от матки и позади матки инфильтрат из тубооварильного образования размером 6 на 7 см, с перфорацией 5 на 5 мм, из которой поступает гной, левой маточной трубы, левого яичника, матки, прямой кишки. Инфильтрат плотный, эндоскопически выделить трубу, образование и яичник не представляется возможным. В надлобковой области выполнен горизонтальный мини-доступ длиной 7 см, установлено устройство доступа Dextrus фирмы Ethicon, введена левая рука в брюшною полость. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. под контролем видеолапароскопа. С помощью мануальной ассистенции выделены тубоовариальное образование, маточная труба и яичник. С помощью аппарата Ligasure коагулированы и пресечены широкая связка матки, собственная связка яичника, пересечена маточная труба у матки. Санация малого таза, контроль гемостаза. Дренаж в малый таз. Удалено тубоовариальное образование с придатками через устройство доступа. Устройство доступа Dextrus (Ethicon) извлечено, рана мини-доступа послойно ушита. Швы на кожу.Patient A., 41 years old, was admitted to the General Surgery Department of the National Clinical Hospital No. 29 of Novokuznetsk on November 21, 2019 with a diagnosis of pelvioperitonitis, suspicion of acute appendicitis. The duration of the disease is 48 hours. Body mass index 33.8 kg / m ² . Under endotracheal anesthesia, the first trocar was introduced paraumbilically. Two 5 mm trocars were introduced under video control in the left and right iliac regions. Constant intra-abdominal pressure 12 mm Hg. With a panoramic view in the small pelvis, purulent effusion of 100 ml. The appendix is not changed, pus is aspirated, sanitation of the small pelvis, the uterus is hyperemic, slightly enlarged, to the left of the uterus and behind the uterus, an infiltration from a tubo-ovarian formation measuring 6 by 7 cm, with a perforation of 5 by 5 mm, from which pus comes from, of the left fallopian tube, left ovary, uterus, rectum. The infiltration is dense, it is not possible to isolate the tube, education and ovary endoscopically. In the suprapubic region, a horizontal mini-access 7 cm long was made, an Ethicon Dextrus access device was installed, and the left hand was inserted into the abdominal cavity. The operation is continued under conditions of carboxyperitoneum 12 mm Hg. under the control of a video laparoscope. With the help of manual assistance, the tubo-ovarian mass, fallopian tube and ovary were isolated. With the help of the Ligasure apparatus, the wide ligament of the uterus, the own ligament of the ovary are coagulated and suppressed, the fallopian tube at the uterus is cut. Sanitation of the small pelvis, control of hemostasis. Drainage into a small pelvis. Removed tubo-ovarian mass with appendages through the access device. Dextrus access device (Ethicon) was removed, the mini-access wound was sutured in layers. Stitches on the skin.

Длительность операции составила 60 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длина доступа 7 см. Активизация впервые 12 часов. Обезболивание в течение 3 суток ненаркотическими анальгетиками. Послеоперационный койко-день 5 суток. Выздоровление.The duration of the operation was 60 minutes. Intraoperative and postoperative complications were not observed, the wound healed by primary intention. Access length 7 cm. Activation for the first time 12 hours. Anesthesia for 3 days with non-narcotic analgesics. Postoperative bed-day 5 days. Recovery.

Клинический пример 2.Clinical example 2.

Пациентка Ж., 50 лет, госпитализирована в отделение общей хирургии НГКБ №29 г. Новокузнецка 28.12.2019 с диагнозом: пельвиоперитонит подозрение на острый аппендицит. Длительность заболевания 72 часа. Индекс массы тела 30,4 кг/м². Под эндотрахеальным наркозом первый троакар введен параумбиликально. Под видеоконтролем в левой и правой подвздошных областях введены два 5 мм троакара. Постоянное внутрибрюшное давление 12 мм рт.ст. При панорамном обзоре в малом тазу гнойный выпот 200 мл. Червеобразный отросток не изменен, аспирирован гной, санация малого таза, матка гиперемирована, не увеличена, справа от матки инфильтрат из тубооварильного образования размером 8 на 8 см, правой маточной трубы, правого яичника, матки, прямой кишки с перфорацией 3 на 5 мм, из которой поступает гной. Инфильтрат плотный, эндоскопически выделить трубу, образование и яичник не представляется возможным. В надлобковой области выполнен горизонтальный мини-доступ длиной 8 см, установлено устройство доступа Dextrus фирмы Ethicon, введена левая рука в брюшною полость. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. под контролем видеолапароскопа. С помощью мануальной ассистенции выделены тубоовариальное образование, маточная труба и яичник. С помощью аппарата Ligasure коагулированы и пресечены широкая связка матки, собственная связка яичника, пересечена маточная труба у матки. Санация малого таза, контроль гемостаза. Дренаж в малый таз. Удалено тубоовариальное образование с придатками. Устройство доступа Dextrus (Ethicon) извлечено, рана мини-доступа послойно ушита. Швы на кожу.Patient J., 50 years old, was admitted to the General Surgery Department of the National City Clinical Hospital No. 29 of Novokuznetsk on December 28, 2019 with a diagnosis of pelvioperitonitis, suspected acute appendicitis. The duration of the disease is 72 hours. Body mass index 30.4 kg / m ² . Under endotracheal anesthesia, the first trocar was introduced paraumbilically. Two 5 mm trocars were introduced under video control in the left and right iliac regions. Constant intra-abdominal pressure 12 mm Hg. With a panoramic view in the small pelvis, a purulent effusion of 200 ml. The appendix is not changed, pus is aspirated, sanitation of the small pelvis, the uterus is hyperemic, not enlarged, to the right of the uterus there is an infiltrate from a tubo-ovarian formation measuring 8 by 8 cm, right fallopian tube, right ovary, uterus, rectum with perforation 3 by 5 mm, from which pus enters. The infiltration is dense, it is not possible to isolate the tube, education and ovary endoscopically. In the suprapubic region, a horizontal mini-access 8 cm long was made, an Ethicon Dextrus access device was installed, and the left hand was inserted into the abdominal cavity. The operation is continued under conditions of carboxyperitoneum 12 mm Hg. under the control of a video laparoscope. With the help of manual assistance, the tubo-ovarian mass, fallopian tube and ovary were isolated. With the help of the Ligasure apparatus, the wide ligament of the uterus, the own ligament of the ovary are coagulated and suppressed, the fallopian tube at the uterus is cut. Sanitation of the small pelvis, control of hemostasis. Drainage into a small pelvis. Removed tubo-ovarian mass with appendages. Dextrus access device (Ethicon) was removed, the mini-access wound was sutured in layers. Stitches on the skin.

Длительность операции составила 50 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длина доступа 8 см. Активизация впервые 12 часов. Обезболивание в течение 3 суток ненаркотическими анальгетиками. Послеоперационный койко-день 4 суток. Выздоровление.The duration of the operation was 50 minutes. Intraoperative and postoperative complications were not observed, the wound healed by primary intention. Access length 8 cm. Activation for the first time 12 hours. Anesthesia for 3 days with non-narcotic analgesics. Postoperative bed-day 4 days. Recovery.